Wie hoch ist der Festzuschuss bei Zahnersatz?

Wie hoch ist der Festzuschuss

Was heißt „Regelversorgung“

Wie hoch ist der Festzuschuss und was ist eigentlich unter Regelversorgung zu verstehen? Diese Fragen stellen sich viele Kassenpatienten. Hier ist die Antwort: Unter Regelversorgung versteht man eine vom Gesetzgeber festgelegte Richtlinie (geregelt im Sozialgesetzbuch) für Zahnleistungen. In dieser wurde festgelegt, welche medizinischen Leistungen als Standard definiert werden und somit allen gesetzlich Versicherten zustehen. Bei der Festlegung der Richtlinie, orientierte man sich an der medizinischen Notwendigkeit die zu einer zweckmäßigen und kostengünstigen Versorgung führen.

Ästhetische Gesichtspunkte wurden dabei nicht berücksichtigt. In der Praxis heißt das: Jede zahnmedizinische Behandlung wird in vier Teilbereiche untergliedert.

  • Bereich Zahnbehandlung
  • Bereich Zahnersatz (incl. Labor und Materialkosten)
  • Bereich Prophylaxe
  • Bereich Kieferorthopädie

In den jeweiligen Bereichen wird nun je nach Befund festgelegt, was unter die Regelversorung fällt oder privatärztlich verechnet werden muss. Die Leistungen für die Regelversorgung werden in einem Leistungskatalog (BEMA oder GOZ) festgehalten.

Dem Bereich der der Regelversorgung unterliegt, wird nun ein Betrag zugeordnet, der dafür abgerechnet werden darf. Die Krankenkasse zahlt davon einen Festzuschuss in Höhe von 50%, 60% oder 65% der Kosten – je nach Bonusheft des Patienten.

Was versteht man unter „gleichartige“ oder „andersartige“ Versorgung?

Bei einer Lösung die von der Regelversorgung abweicht, gibt es zwei Möglichkeiten:

  1.  Die „gleichartige Versorgung“ besteht aus der Kassenleistung und beinhaltet noch zusätzliche Leistungen. Wenn z.B. eine Metall-Krone oder eine Brücke im Seitenzahnbereich keramisch verblendet wird, ist das mehr als die Kassenleistung, aber immer noch eine Krone oder Brücke. Der Zahnarzt berechnet nur die Zusatzkosten für eine Verblendung privat ab – den Rest gesetzlich.
  2. Die „andersartige Versorgung“ besteht aus einer komplett anderen Lösung als die Kassenleistung. Auch hier erhält man den Festzuschuss – aber der gesamte Eingriff wird nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Beispiel: Bei einer Einzelzahnlücke wird ein Implantat gesetzt statt einer Brücke, oder größere Lücken werden mit einer festsitzenden Brücke geschlossen statt mit einer herausnehmbaren Teilprothese. Mit einer Zahnzusatzversicherung können diese Kosten abgefangen werden.

 

Wichtiger Hinweis:

Ob der Patient die Regelversorgung wählt oder eine andersartige bessergestellte Versorgung in Anspruch nimmt, bleibt im überlassen. Unabhängig von der gewälten Versorgungsform - der Anspruch auf einen Festzuschuss zur Regelversorgung bleibt im immer erhalten. Wer allerdings eine bessere Versorgung möchte, muss tief in die Tasche greifen. Damit man nicht mehr Angst vor den Kosten als vor dem Zahnarzt hat, sollte man sich überlegen eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen. Gute Tarife gibt es bereits ab 18€.

Wann werden Wurzelbehandlungen nicht von der Kasse bezahlt?

  • Wenn die Aussichten der Behandlung keinen Erfolg versprechen – z.B. wenn eine Entzündung im Kieferknochen besteht.
  • Es bestehen schlechte Prognosen durch anatomische schwierige Verhältnisse der Wurzelkanäle z.B. durch eine starke Verkrümmung.
  • Die Aussichten der Behandlung durch z.B. einer Entzündung im Kieferknochen keinen Erfolg versprechen.
  • Zusatzleistungen wie z.B. elektrophysikalisch-chemische Methoden für die Reinigung und Desinfektion der Kanäle oder die elektrometrische Längenbestimmung der Kanäle.
  • Verwendung eines Operationsmikroskops.

 

Verblendgrenzen bei Zahnersatz

Eine Vollverblendung ist eigentlich immer eine Privatleistung

Mal angenommen Sie wollen eine Vollverblendung weil Sie es ästhetisch schöner finden wenn die Zähne komplett über die Grenzen hinaus mit einer Keramikkrone verblendet werden. Für Vollverblendungen gibt es keine Verblendgrenzen, da es eine reine Privatleistung ist. Die medizinisch ausreichende Regelversorgung der Krankenkassen für Zahnersatz ist aus Metall. Die Ausnahme ist im Sichtbereich, hier wird für Teilverblendungen von metallischem Zahnersatz geleistet. Daher wird die gesetzliche Krankenversicherung auch keine Mehrkosten zur Vollverblendung bezuschussen.

BonusheftLohnt sich das Bonusheft?

Das Bonusheft 30 lohnt sich richtig – Für Jeden !

Kein Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse muss ein Bonusheft führen hat aber einen Anspruch darauf. Den Bonus von 30% auf den Festzuschuss erhält derjenige der mindestens die letzten 10 Jahre lückenlose zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen nachweisen kann. Das heißt von den Gesamkosten der Regelversorung, werden 65% von der Krankenkasse als Zuschuss bezahlt.

Lücke im Bonusheft – Zurück auf los

Knapp die Hälfte der Zahnersatz Patienten erhält einen Zuschuss in Höhe von 65%. Ein Drittel allerdings erhält gar keinen Bonus. Denn wer nur einmal den Kontrollbesuch beim Zahnarzt ausläßt, fällt auf Null zurück. Allerdings gibt es seit dem 01.10.2020 die Möglichkeit 1 mal ausszusetzen sofern eine plausible Begründung vorliegt. Was plausibel ist wurde vom Gesetzgeber nicht näher wurde nicht benannt. Daher liegt dies im Ermessen der Krankenkasse.

Jährliche Kontrollen Bonus Eigenanteil
0 bis 4 Jahre 0% 50%
5 bis 9 Jahre 20% 40%
10+ Jahre 30% 35%

 

Unser Tipp: Wer nur vergessen hat den Vorsorgebesuch eintragen zu lassen, kann das bis zu 10 Jahre nachholen. Zahnärzte sind dazu verpflichtet, da Sie die Krankenakte mindestens 10 Jahre aufbewahren müssen.